企業(yè)名稱

營業(yè)執(zhí)照注冊號

注冊資本（萬元）

成立日期

營業(yè)期限

組織機構(gòu)代碼

企業(yè)類型

二類□   三類□

住    所

郵編

電話

生產(chǎn)地址

郵編

電話

人員情況

姓名

身份證號

職務(wù)

學(xué)歷

職稱

法定代表人

企業(yè)負(fù)責(zé)人

聯(lián)系人

姓名

身份證號

聯(lián)系電話

傳真

電子郵件

企業(yè)人員

情況

人員總數(shù)（人）

生產(chǎn)管理人員（人）

質(zhì)量管理人員（人）

專業(yè)技術(shù)人員（人）

生產(chǎn)場所

情況

建筑面積（㎡）

生產(chǎn)面積（㎡）

凈化面積（㎡）

檢驗面積（㎡）

倉儲面積（㎡）

檢驗機構(gòu)狀況

總?cè)藬?shù)

檢驗人員數(shù)

申請生產(chǎn)范圍

生產(chǎn)產(chǎn)品列表

序號

產(chǎn)品名稱

注冊號

類別（無菌、植入、體外診斷試劑、其他）

處室經(jīng)辦人審查意見

             簽名                年     月      日

處室負(fù)責(zé)人復(fù)核意見

             簽名                年     月      日

局領(lǐng)導(dǎo)審批意見

             簽名                年     月      日